[별첨1]

신규이용자를 위한 질량분석 아카데미 프로그램 신청서

프로그램명	신규이용자를 위한 질량분석 아카데미 프로그램
이용장비명 (택 1)	□ MS11 : 사중극자 탄뎀질량분석기 시스템 □ MS12 : 하이브리드 FT-ETD (Orbitrap Elite) □ MS14 : 이차원 가스크로마토그래피/고분해능 질량분석시스템 □ MS15 : 고분해능 표적 질량분석기(Triple TOF 6600)
신청자 인적사항	이름	소속	직위	전화번호/ 휴대폰번호	이메일 주소
우대사항	□ 신진연구자 (신진연구자의 경우 증빙자료 제출) □ 신규 이용자
시료 분석 신청	예 : 아니오 : (“예”를 선택하시는 경우, 신청과제명, 연구개요, 시료정보, 이용희망날짜, 관련연구실적 반드시 작성)
신청과제명
연구개요 (연구의 목적 및 중요도 포함)
시료 정보	- 시료명 : - 시료수 : - 보관방법 : 실온/냉장/냉동
이용희망날짜)	* 총 필요한 기간, 희망사용일자 명기 시 실험일 배정에 고려(중복선택 가능)
관련 연구실적	- 논문발표(SCI 논문의 저자명, 논문명, 학술지명, 권/호/페이지, 발표년도 기재) - 특허출원 - 특허등록 - 학회발표
건의사항
개인정보활용 동의	* 개인정보보호법, 개인정보보호법 시행령, 개인정보보호법 시행 규칙 및 연구원 개인정보보호 업무관리 규정에 의거하여 KBSI가 본인의 개인정보를 연구장비 이용 등 업무에 수집하고 이용하는 데 동의합니다. 년 월 일 (인)

1. 선정된 과제당 시료 수 최대 10개까지 가능하고, 해당 장비사용에만 활용할 수 있습니다.

2. 분석일정 및 진행은 해당 장비를 담당하는 연구원과의 협의를 통해 진행하실 수 있습니다.

3. 이용자는 “연구결과 활용보고서”를 시료 분석 후 6개월 이내에, 담당자에게 제출하여야 하며, 연구결과를 활용하여 학술지에 발표하는 경우, KBSI 장비를 활용한 연구결과임을 밝혀야 합니다.

상기와 같이 신규이용자를 위한 질량분석 아카데미 프로그램을 신청합니다.

년       월     일

신청자                  (인)