장비이전 요청서

이전대상 장비정보

이전
대상

장비

장비고유번호

NTIS 등록번호

장비명

원 보유기관

취득금액/신청금액

/

이전받는 기관정보 및 신청내역

이전 요청기관명

신 청 부 서

신청자 성명

신진연구자 여부 ☑

□ 예   □ 아니오

연락처(Tel)

이전 완료예정일

신청유형 ☑

□ 장비이전비  □ 장비수리비(주요 부품비 포함)  □ 장비교육비

예상 사업비 및
자체투자

* 해당사항이 있는 경우 작성

정부지원	자체투자
천원	천원

이전대상 장비 활용계획(장비활용계획서를 작성하여 첨부, 공동활용 우선)

이전 후 사용 용도

□ 단독활용 시간 외 공동활용서비스

□ 기관 내부 공동활용서비스   □ 기관 외부 공동활용서비스

□ 기타(연구자 단독활용이 필요한 경우, 장비활용계획서에 사유 작성)

상기 장비의 이전지원을 신청합니다.

2016년    월    일

이전신청기관명 :

이전신청자 :                             (인)

이전신청기관장 :                       (직인)

미래창조과학부 장관 귀하